男性，67歲。反復(fù)胸痛7年，伴喘憋、胸悶1個(gè)月，加重2天。

患者7年前開始反復(fù)出現(xiàn)胸痛，為左側(cè)前胸部針刺樣疼痛，每次發(fā)作含服硝酸甘油后持續(xù)約10分鐘可緩解，每周發(fā)作1～2次，平素口服中成藥治療（具體不詳），日?；顒?dòng)不受影響。近1個(gè)月來胸痛發(fā)作較前頻繁，每日均有發(fā)作，含服硝酸甘油后約半小時(shí)可緩解，伴活動(dòng)后喘憋，活動(dòng)耐力逐漸下降，夜間平臥入睡時(shí)常有憋醒，無尿少，無下肢水腫。近2天來上述癥狀加重，輕微活動(dòng)后即有喘憋、胸悶，夜間不能平臥入睡。無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、無腹痛、腹瀉。服用硝酸甘油后胸痛、胸悶等癥狀持續(xù)不緩解，遂就診于急診，發(fā)病以來，精神差，睡眠差，大小便如常，體重未見明顯變化。既往無糖尿病、高血壓病史，吸煙20年，20支/日。

查體：T 36.6℃，P 103次/分，R 21次/分，BP 136/70mmHg。神志清楚。雙下肺可聞及濕啰音。心界不大，心率103次/分，律齊，心尖部可聞及S3奔馬律。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：CK 467U/L，CK－MB 39.7U/L，cTnT 1.87ng/ml。

心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）。鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（4分）

1.冠心?。?分）、急性非ST段抬高型心肌梗死（2分）（僅答“急性心肌梗死”得1分）。（3分）

2.急性左心衰竭。（1分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

1.冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死

（1）老年男性，長期大量吸煙史。（0.5分）

（2）勞累相關(guān)的胸痛，2天來癥狀加重，含服硝酸甘油持續(xù)不緩解。（1.5分）

（3）心肌酶及cTnT升高，心電圖表現(xiàn)ST段壓低。（1分）

2.急性左心衰竭

（1）有漸進(jìn)性呼吸困難，夜間不能平臥。（1分）

（2）雙肺可聞及濕性啰音。（0.5分）

（3）心尖部可聞及S3奔馬律。（0.5分）

三、鑒別診斷（4分）

1.不穩(wěn)定型心絞痛。（1.5分）

2.肺栓塞。（1.5分）

3.慢性阻塞性肺疾病。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.NT－proBNP。（1分）

2.超聲心動(dòng)圖。（1分）

3.胸部X線片。（1分）

4.血脂、血糖、血?dú)夥治?、D－二聚體。（1分）

5.冠狀動(dòng)脈造影。（1分）

五、治療原則（4分）

1.休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。（1分）

2.心肌再灌注治療。（1.5分）

3.糾正心衰治療（利尿劑等），控制液體入量。（1分）

4.冠心病二級(jí)預(yù)防。（0.5分）