關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試歷年必考知識(shí)點(diǎn)與試題：小兒肺炎的臨床表現(xiàn)與診斷”相關(guān)內(nèi)容， 相信參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

小兒肺炎

—、概述（常見病因）

肺炎是不同病原體或其他因素（如羊水吸入、過敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥。肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見病，被列為小兒四病防治之一。臨床上以急性支氣管肺炎最為多見。急性支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的急性炎癥，為小兒最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定中、細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)。

病原體最常見為細(xì)菌和病毒感染，也可由細(xì)菌、病毒混合感染。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、鼻病毒等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌感染有增多趨勢(shì)。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病、低出生體重兒、免疫力低等為小兒支氣管肺炎的高危因素。

二、臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定中、細(xì)濕啰音等。

1.主要癥狀

（1）發(fā)熱：熱型不定。值得注意的是新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可為低熱或不發(fā)熱，甚至體溫不升或低于正常。

（2）咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰；應(yīng)注意弱小的患兒咳嗽可不明顯，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。

（3）氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。

（4）全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

2.主要體征

（1）呼吸增快與呼吸困難：呼吸40——80次/分，嚴(yán)重者呼氣時(shí)呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征。WHO急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)，呼吸增快是兒童肺炎的重要表現(xiàn)。呼吸增快是指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2——12月齡，≥50次/分；1——5歲，≥40次/分。

（2）發(fā)紺：輕癥患兒可無發(fā)紺，嚴(yán)重者口周、鼻唇溝和指（趾）端發(fā)紺。

（3）肺部叩診多正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。

（4）肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。

3.重癥肺炎的表現(xiàn)  目前社區(qū)獲得性肺炎中，出現(xiàn)呼吸困難、呻吟等提示有低氧血癥，即為重癥肺炎。除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)可發(fā)生心肌炎、心力衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)可并發(fā)中毒性腦??；消化系統(tǒng)一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，糞便隱血陽(yáng)性或柏油樣便。腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征，SIADH）。感染性休克與DIC全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。

三、診斷（鑒別診斷）

1.診斷  診斷較簡(jiǎn)單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽診聞及中、細(xì)濕啰音和（或）胸部影像學(xué)有肺炎的改變均可診斷。

2.鑒別診斷

（1）急性支氣管炎：全身狀況好，咳嗽為主，肺部啰音不固定。若鑒別困難，按肺炎處理。

（2）支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，胸部X線片有肺不張和肺氣腫。

（3）支氣管哮喘：表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽的哮喘，易與肺炎混淆。過敏體質(zhì)、肺功能檢查及氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助鑒別。

（4）肺結(jié)核：粟粒性肺結(jié)核可有氣急、發(fā)紺，但肺部啰音不明顯。一般有結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性、胸部X線片示肺部有結(jié)核灶。

（5）此外，還應(yīng)與間質(zhì)性肺炎及全身性疾病肺部表現(xiàn)鑒別。

四、治療原則與預(yù)防

（一）治療原則

采用綜合治療，控制炎癥，改善通氣功能，對(duì)癥治療，防止和治療并發(fā)癥。

1.一般治療及護(hù)理  室內(nèi)空氣要流通，以溫度18——20℃、濕度60%為宜。給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。注意隔離，以防交叉感染。

2.對(duì)癥治療

（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺時(shí)需吸氧。

（2）氣道管理：尤應(yīng)注意吸痰、清鼻痂、氣道濕化。

（3）腹脹的治療：伴低鉀血癥者，及時(shí)補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓。亦可使用酚妥拉明，每次0.3——0.5mg/kg。

（4）保證液體攝入量：注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒。

（5）其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜等。

3.抗生素治療  明顯為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；④大腸埃希菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸；⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。抗生素用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5——7日；臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2——3周。金黃色葡萄球菌肺炎比較頑固，療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2——3周可停藥，一般總療程≥6周。

4.抗病毒治療  目前尚無理想的抗病毒藥物。常用于臨床的有：①利巴韋林（病毒唑）：可抑制多種RNA及DNA病毒。每日10——15mg/kg，肌注或靜脈滴注，亦可滴鼻、霧化吸入。②干擾素：霧化吸入局部治療比肌注療效好。療程5——7天。

5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用  適應(yīng)證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有腦水腫、中毒性腦病等；⑤胸腔短期有較大量滲出。常用琥珀酸氫化可的松5——l0mg/（kg·d），或地塞米松0.1——0.3mg/（kg·d），療程3——5天。

（二）預(yù)防

增強(qiáng)體質(zhì)，減少被動(dòng)吸煙，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注意手衛(wèi)生、避免交叉感染。針對(duì)某些常見細(xì)菌和病毒，疫苗接種可有效降低兒童肺炎患病率。

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