2021年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：影響分娩的四大因素，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六章　正常分娩

妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始至由母體全部娩出的全過(guò)程，稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42足周間分娩，稱為足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以后分娩，稱為過(guò)期產(chǎn)。

【敲黑板】

　　第一節(jié)　影響分娩的因素

影響分娩的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。

一、產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

（一）子宮收縮力

是產(chǎn)力最主要的部分，貫穿于分娩全過(guò)程。通過(guò)子宮收縮使子宮下段和子宮頸進(jìn)行性短縮，宮口擴(kuò)張，胎兒下降，最后將胎兒及其附屬物自產(chǎn)道娩出。臨產(chǎn)后的正常宮縮具有以下特點(diǎn)（三性一作用）：

1.節(jié)律性　產(chǎn)婦主訴為“陣痛”，子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)重要標(biāo)志。臨產(chǎn)開始時(shí)，宮縮持續(xù)約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮收縮的頻率逐漸增加，強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓逐漸加大。至第二產(chǎn)程，宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)60秒、間歇期可縮短至1～2分鐘。宮縮強(qiáng)度亦隨產(chǎn)程進(jìn)展也逐漸增強(qiáng)，子宮腔內(nèi)壓力于臨產(chǎn)初期的20～30mmHg升高至第二產(chǎn)程期間的100～150mmHg，而間歇期宮腔內(nèi)壓力僅為6～12mmHg。

注意：宮縮必須有間歇，且宮縮間歇子宮必須完全放松，以便子宮、胎盤、胎兒獲得供血供氧。無(wú)間歇的持續(xù)性子宮收縮稱為強(qiáng)制性宮縮，可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至死產(chǎn)。

2.對(duì)稱性　正常的宮縮對(duì)稱的起自兩側(cè)子宮角部，先以微波形式向子宮中線集中，然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮，此為子宮收縮的對(duì)稱性。按由子宮角→子宮底→子宮體部的順序進(jìn)行收縮。

3.極性　子宮收縮力的強(qiáng)弱沿極性方向逐漸下降。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，子宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍，此為子宮收縮的極性。

4.縮復(fù)作用　子宮收縮時(shí)，子宮體部肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，使得宮腔內(nèi)容積越來(lái)越小，迫使胎兒下降，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。

（二）腹壁肌及膈肌收縮力

為胎頭壓迫直腸時(shí)，產(chǎn)婦有排便感而自行向下屏氣用力，使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。腹壓在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末期配合宮縮時(shí)運(yùn)用最有效。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使胎盤娩出。

（三）肛提肌收縮力

肛提肌收縮力是唯一向上向前的力量。與子宮收縮力、腹肌膈肌收縮力形成合力，可以協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，以適應(yīng)骨盆軸的曲度。當(dāng)胎頭枕部露于恥骨弓下時(shí)，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。此外肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。

【經(jīng)典例題1】

臨產(chǎn)后正常的子宮收縮起自

A.宮底部

B.宮頸部

C.子宮下段

D.兩側(cè)宮角部

E.兩側(cè)子宮側(cè)壁

【經(jīng)典例題2】

分娩中協(xié)助胎先露在骨盆中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肌肉是

A.子宮平滑肌

B.會(huì)陰淺橫肌

C.會(huì)陰深橫肌

D.肛門括約肌

E.盆底肛提肌

【參考答案】 1.D；2.E

【敲黑板】

子宮收縮力——最主要的產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程；

腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力——只在第二、三產(chǎn)程起輔助作用。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

（一）骨產(chǎn)道

1.骨盆平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

（1）骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，又稱產(chǎn)軸，是胎兒娩出的路徑。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前?；喂桥?，骨盆軸異常。

（2）骨盆傾斜度：是指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°，若角度過(guò)大，如＞70°時(shí)，常阻礙胎頭的銜接、下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

（二）軟產(chǎn)道

軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

1.子宮下段的形成　子宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部延展而形成。臨產(chǎn)后子宮體部與子宮下段的肌肉收縮形式不同，子宮體部因縮復(fù)作用肌肉越來(lái)越厚，而子宮下段被牽拉擴(kuò)張，上厚下薄——兩者之間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復(fù)環(huán)。正常情況下，此環(huán)看不見、摸不到。

2.子宮頸變化

（1）子宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)2～3cm，臨產(chǎn)后，子宮頸受子宮體收縮的牽拉和前羊膜囊楔形下壓的作用，使子宮頸向上、向外伸展，使宮頸管形成漏斗形，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。

（2）子宮口擴(kuò)張：子宮收縮及縮復(fù)作用向上牽拉使得宮口擴(kuò)張。宮口從0擴(kuò)張到10cm時(shí)，妊娠足月胎頭方能通過(guò)。

初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，而后宮口擴(kuò)張，故而產(chǎn)程進(jìn)展較慢；經(jīng)產(chǎn)婦則多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行，產(chǎn)程進(jìn)展更快。

【知識(shí)鏈接】

初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣。

3.骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化　胎先露部下降至骨盆底，肛提肌收縮使5cm厚的會(huì)陰體變薄到僅2～4mm，分娩時(shí)若保護(hù)不當(dāng)，可造成會(huì)陰體裂傷。

【敲黑板】

請(qǐng)思考，若有梗阻性難產(chǎn)（梗阻，即：胎兒卡住了，下不去），會(huì)發(fā)生什么？

→宮縮會(huì)使子宮體越來(lái)越厚，而子宮下段越來(lái)越薄、越長(zhǎng)。

→生理性縮復(fù)環(huán)越來(lái)越明顯、位置越來(lái)越向上移動(dòng)。

→于孕婦腹壁上可看到、摸到的、隨宮縮上下移動(dòng)的環(huán)形凹陷，稱病理性縮復(fù)環(huán)。

→診斷：先兆子宮破裂。

→處理：立即剖宮產(chǎn)。若不盡快處理，最終結(jié)局是子宮破裂（子宮下段撕裂）。

三、胎兒

胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無(wú)造成分娩困難的胎兒畸形。

（一）胎兒大小

胎頭顱骨在分娩過(guò)程中，通過(guò)顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。但當(dāng)胎兒過(guò)大致胎頭徑線過(guò)大時(shí)，盡管骨盆大小正常，也可因相對(duì)頭盆不稱造成難產(chǎn)。胎頭徑線主要有：

1.雙頂徑　 是胎頭的最大橫徑，為兩頂骨隆突間的距離，臨床用B型超聲判斷胎頭大小，妊娠足月時(shí)平均值約為9.3cm。

2.枕額徑　為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均值11.3cm。

3.枕下前囟徑　最小的徑線，為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，妊娠足月時(shí)平均值9.5cm。

4.枕頦徑　又稱大斜徑，妊娠足月時(shí)平均值為13.3cm。

（二）胎位

縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）胎體縱軸與骨盆一致，容易通過(guò)產(chǎn)道。頭先露是胎頭先通過(guò)產(chǎn)道，較臀先露更容易娩出。橫產(chǎn)式（肩先露）胎體縱軸與骨盆垂直，妊娠足月兒不可能經(jīng)陰道分娩，對(duì)母體威脅大。

（三）胎兒畸形

若胎兒畸形造成某一部分異常發(fā)育，如腦積水、聯(lián)體兒等，通過(guò)產(chǎn)道常發(fā)生困難。

四、精神心理因素

產(chǎn)婦的精神心理因素可以影響產(chǎn)力。開展康樂(lè)生產(chǎn)、家庭式產(chǎn)房有助改善此因素。

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