2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點：擴張型心肌病臨床表現(xiàn)，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

第二節(jié)　擴張型心肌病與肥厚型心肌病

一、擴張型心肌病

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：起病緩慢。充血性心力衰竭（最主要表現(xiàn)），栓塞和猝死。

（2）體征：心臟擴大，心力衰竭和心律失常。

2.輔助檢查

（1）胸部X線檢查：心影明顯增大，肺淤血。

（2）心電圖：心律失常，ST-T改變，QRS波低電壓，R波低和病理性Q波。

（3）超聲心動圖：心腔大，室壁運動差，房室瓣返流和收縮功能下降。（最重要最常用檢查）

【經(jīng)典例題1】診斷心肌病最常用的輔助檢查是

A.心內(nèi)膜心肌活檢

B.胸部X線檢查

C.心電圖

D.超聲心動圖

E.冠狀動脈造影

【經(jīng)典例題2】

男性，32歲。勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個月。查體心界向兩側擴大，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動圖示左心腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應診斷為

A.二尖瓣狹窄

B.肺心病

C.心包炎

D.擴張型心肌病

E.急性病毒性心肌炎

［參考答案］1.D；2.D

【敲黑板】

擴心病最核心特點：大（全心擴大）衰（心衰表現(xiàn)）亂（心律失常）栓（血栓）

3.治療方法

（1）治療心衰

1）早期階段：血管緊張素轉換酶抑制劑及β受體拮抗劑。

2）中期階段：①有水鈉潴留時應限鹽，可適當使用利尿劑。腎小球濾過率降低時氫氯噻嗪效果較差，可使用呋塞米；螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮效應，抑制心室重構具有改善預后的作用;②血管擴張藥，可選用ACEI或ARB，用以延緩病情進展，改善心肌損害及心室重構;③正性肌力藥物：由于心肌損傷范圍廣泛應謹慎使用洋地黃（治療劑量的1/2～2/3），地高辛有利于改善心衰、控制房顫心室率。

3）終末期心力衰竭：在上述藥物基礎上短期應用多巴酚丁胺、米力農(nóng)。

【知識鏈接】

1.多巴酚丁胺　通過激動心臟β₁受體，增強心肌收縮力，降低血管阻力，增加心排血量。主要用于洋地黃效果不佳的心功能不全患者，血壓降低時禁用。

2.米力農(nóng)　屬磷酸二酯酶抑制劑。能通過提高心肌細胞內(nèi)cAMP含量，增加細胞內(nèi)鈣濃度，發(fā)揮正性肌力和舒張血管的雙重作用。僅用于短時間治療心衰，特別是對洋地黃、利尿劑及血管擴張劑效果不佳者。

4）雙心室起搏治療。

（2）抗心律失常：β受體拮抗劑、胺碘酮多用于治療擴張型心肌病患者的心律失常，埋藏式心臟轉復除顫儀能降低合并心力衰竭的患者因室性心律失常導致的猝死風險。

（3）預防血栓栓塞：長期使用阿司匹林或華法林。

（4）改善心肌能量代謝：輔酶Q₁0、曲美他嗪。

（5）心臟移植：適于經(jīng)內(nèi)外科常規(guī)治療無效的終末期心臟病患者。

二、肥厚型心肌病

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：①可無自覺癥狀，體檢或因猝死發(fā)現(xiàn)；②心悸、胸痛、勞力性呼吸困難；③起立或運動時眩暈，神志喪失。

（2）體征：①心臟輕度增大，S₄；②胸骨左緣三四肋間粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖收縮期雜音。

1）雜音減輕：心肌收縮力下降或左室容量增加——β受體阻滯劑，下蹲位、舉腿。

2）雜音增強：心肌收縮力增強或左室容量減少——硝酸甘油，Valsalva動作，洋地黃。

【敲黑板】

1.肥厚心肌病最核心特點室間隔增厚為主的非對稱性心肌肥厚。

2.癥狀要點胸痛、暈厥、猝死。

3.體征胸骨左緣三四肋間粗糙的噴射性收縮期雜音。

【經(jīng)典例題3】

肥厚型梗阻性心肌病胸骨左緣的收縮期雜音變化下列哪項是正確的

A.增加心肌收縮力時減輕

B.下蹲時增強

C.左室流出道狹窄加重時減輕

D.含服硝酸甘油時減輕

E.左室容積減少時增強

［參考答案］3.E

2.治療原則　改善左室舒張功能，減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀，治療心律失常，降低猝死風險。

（1）減輕流出道梗阻：β受體拮抗劑是肥厚梗阻型心肌病的一線用藥，能夠改善左心室順應性，增心室舒張充盈時間，減少室性心律失常的發(fā)生。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑通過減弱心肌收縮力、負性頻率作用，改善心室舒張功能，緩解流出道梗阻。

（2）心力衰竭：常用藥物ACEI或ARB、利尿劑、β受體拮抗劑等。注意：梗阻性肥厚型心肌病，應慎用正性肌力藥以及降低前負荷的藥物，如洋地黃、硝酸甘油等，以免加重梗阻。

（3）心律失常：房顫為常見。陣發(fā)性房顫——胺碘酮可減少發(fā)作；持續(xù)性房顫——β受體拮抗劑用于控制心室率。

【敲黑板】

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