中西醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集重要匯總：

一、 關(guān)節(jié)痛

1、 病因誘因：

2、 主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程(演變)?性質(zhì)(是否游走性?有無(wú)紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動(dòng)關(guān)系?

3、 伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)疼藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、結(jié)核史、風(fēng)濕史?疑有傳染病的應(yīng)了解流行病史?

7、 藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史?

二、 水腫

1、 病因誘因：

2、 主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位?發(fā)生快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性、非凹陷性)?有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期關(guān)系?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無(wú)服藥史?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?

7、 藥物過(guò)敏史、手術(shù)史：

三、 呼吸困難

1、 病因誘因：

2、 主要癥狀特征：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難)?緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性狀)、咯血(咯血量及血的性狀)?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

7、 藥物過(guò)敏史及其它過(guò)敏史：

四、 咳嗽與咳痰

1、 病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?

2、 主要癥狀特征：咳嗽性質(zhì)(干性?濕性)?程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?

7、 藥物過(guò)敏史

五、 咯血

1、 病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、 主要癥狀特征：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)?咯血的量?血液的顏色和性狀?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無(wú)皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史?

7、 有無(wú)藥物過(guò)敏史?

六、 惡心與嘔吐

1、 病因誘因：

2、 主要癥狀特征：惡心和嘔吐的病程?發(fā)病急緩(持續(xù)性?間歇性?)?嘔吐程度?嘔吐的頻率?嘔吐物的量?嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)噴射狀嘔吐?)?嘔吐物的性狀、顏色、氣味?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹?jié)q、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無(wú)皮膚、鞏膜黃染?有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史?有無(wú)消化系統(tǒng)疾病?有無(wú)高血壓和頭部外傷史?有無(wú)腹部手術(shù)史?有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?未次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?

7、 有服藥史及藥物過(guò)敏史?

七、 嘔血

1、 病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥

2、 主要癥狀特征：嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)、首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間?嘔血量?性狀?顏色?

3、 伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對(duì)全身的影響)有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、返酸?有無(wú)皮膚鞏膜黃染?

4、 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)攝入粗糙食物史或異物?有無(wú)劇烈嘔吐?有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無(wú)血液病?有無(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?

7、 有無(wú)藥物過(guò)敏史和消化道手術(shù)史?