概述

　　Wegener 肉芽腫 （Wegener‘s granulomatosis） 是一種系統(tǒng)性、壞死性肉芽腫血管炎，主要累及上、下呼吸道及腎，同時也常累及全身小動脈、靜脈及毛細(xì)血管而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。本病比較少見，其發(fā)病率為每年 0.4/10 萬人，半數(shù)以上發(fā)病年齡在30-50歲，男性略多于女性。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，由于多數(shù)患者先有上呼吸道癥狀，繼有腎小球腎炎，因此有人認(rèn)為上呼吸道感染后被分離的緩緩蛋白可成為致敏原，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生全病。有報導(dǎo)用三甲氧芐氨嘧啶（TMP）及碘胺甲基異噁唑（SMZ）治療獲得長期存活，提示本病與微生物感染有關(guān)。半數(shù)病例類風(fēng)濕因子陽性，具有高丙種球蛋白血癥及循環(huán)免疫復(fù)合物有關(guān)，并有細(xì)胞免疫介入的自身免疫性疾病。許多資料發(fā)現(xiàn)活動期韋格內(nèi)肉芽腫患者具有抗白細(xì)胞自身抗體、抗SSA及抗SSB抗體、經(jīng)免疫抑制劑治療，病情緩解時，血清抗嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）可消失，病情復(fù)發(fā)時再次出現(xiàn)，表明ANCA與本病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。曾有少數(shù)病例最后發(fā)展為惡性淋巴瘤，因此本病是否系對惡性腫瘤的反應(yīng)也尚待進(jìn)一步探討。

　　病理改變

　　全身系統(tǒng)和臟器均可受累，病理特點(diǎn)有：

　　1.呼吸道上部（鼻，副鼻竇，鼻咽部，鼻中隔為主）或下部（氣管，支氣管及肺）都可有壞死性肉芽腫性病變，小血管管壁纖維素樣壞煞費(fèi)苦心，全層有單核細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤，病變嚴(yán)重時可侵犯骨質(zhì)引起破壞，肺部病變可有空洞形成，肉芽腫也見于上頜骨、篩骨眼眶等處。廣泛的血管炎引起的梗死及潰瘍造成鞍狀鼻畸形，眼球突出等。

　　2.腎臟病變呈壞死性腎小球腎炎的改變，腎小球毛細(xì)血管灶性或節(jié)段性壞死，嗜中性及嗜酸性粒細(xì)胞血管壁有IgG、IgM、C3，C4等沉積，小血管壁有纖維蛋白樣變生。

　　3.全身性灶性壞死性血管炎，主要侵犯小動脈，細(xì)動脈、小靜脈、毛細(xì)血管及其周圍組織，血管壁有多形核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白樣變性，肌層及彈力纖維破壞，管腔中血栓形成，管壁壞死，形成小動脈瘤，出血等，除肺、腎外、皮膚、心血管，消化、神經(jīng)等系統(tǒng)均可受累。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、早期表現(xiàn)為全身性非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適、體重減輕、關(guān)節(jié)痛和肌痛。

　　二、特異性表現(xiàn)
    （ 一 ）上呼吸道70% 以上患者的上呼吸道最先受累，表現(xiàn)為持久性鼻炎或鼻竇炎，癥狀有鼻塞、鼻竇部疼痛、服性或血性分泌物。病情加重時可見鼻咽部潰瘍、鼻咽部骨與軟骨破壞引起鼻中隔或軟腭穿孔，鼻骨破壞形成鞍鼻。氣管受累常導(dǎo)致氣管狹窄。

　?。?二 ） 肺部表現(xiàn)70%~80%患者出現(xiàn)肺部病變，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難，約34%患者出現(xiàn)遷移性或多發(fā)性肺病變，X線檢查可見中下肺野結(jié)節(jié)和浸潤，有的呈空洞，20%可見胸腔滲液，肺功檢查示肺活量和彌散功能下降。

　　（ 三 ） 腎病變約 70%~80% 患者在病程中出現(xiàn)不同程度的腎小球腎炎，常見的表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型，重者可因進(jìn)行性腎病變導(dǎo)致腎衰竭。

　?。?四 ） 其他表現(xiàn)①眼病變 （52%） ：眶部血管炎表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經(jīng)病變， 15%~20% 眼球突出；

　　②可因咽鼓管阻塞致中耳炎，可見陳性分泌物，神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)障礙；

　?、燮つw病變 （46%） ：表現(xiàn)為紫癜、出血性皰疹、結(jié)節(jié)，浸潤性斑塊和潰瘍等。1/4病例損害出現(xiàn)于疾病的早期，表現(xiàn)為壞死性丘疹和水泡，常對稱分布于四肢和臀部，壞疽性膿皮病損害有時可作為早期表現(xiàn)。

　?、苄呐K受累 （8%） ：可見心包炎、心肌炎和冠狀動脈炎；晚期可出現(xiàn)高血壓、心力衰竭。

　　⑤病程中約 25%~50% 患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)多神經(jīng)炎，運(yùn)動感覺神經(jīng)障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經(jīng)組織造成上瞼下垂，眼肌麻痹：累及垂體后葉引起尿崩癥等。少數(shù)為癲痛發(fā)作或精神異常。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快、白細(xì)胞升高、輕度貧血、輕度高丙球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子低度陽性等均為非特異性改變。在典型病例（上、下呼吸道肉芽腫血管炎伴腎小球腎炎）大約90%為 C-ANCA（胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）陽性，而缺乏腎病者其陽性率降至 70% ，病情緩解時 C-ANCA 滴度下降甚或轉(zhuǎn)陰。其他血管炎及結(jié)締組織病 c-ANCA 陽性率甚低，因此該抗體可作為本病診斷與治療觀察的重要參考指標(biāo)。

　　二、組織病理鼻竇及鼻病變組織活檢示壞死性肉芽腫和 （ 或 ） 血管炎。血管炎類型可多 種多樣，常呈節(jié)段性壞死性血管炎，病變累及小動脈、細(xì)動脈、小靜脈、毛細(xì)血管及其周圍組織。腎活檢示局灶性節(jié)段壞死性腎小球腎炎。皮膚活檢示白細(xì)胞破碎性血管炎。

　　三、.X線檢查胸片示兩肺多發(fā)性病變，早期多為非特異性間質(zhì)浸潤，繼而出現(xiàn)浸潤性，結(jié)節(jié)性，甚或空洞性病灶，孤立性腫塊等，類似肺炎、結(jié)核、肺癌等，少數(shù)病人可因肉芽腫阻塞氣道形成肺不張。支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇粘膜增厚，甚至鼻及鼻竇骨質(zhì)破壞。

　　診斷

　　1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會確定的分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、鼻或口腔炎癥  痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻腔分泌物；

　　2、胸部影像學(xué)檢查  胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤灶或空洞；

　　3、尿沉渣異常  鏡下血尿（紅細(xì)胞＞5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型；

　　4、病理  動脈壁或動脈及小動脈周圍或外部區(qū)域示肉芽腫性炎癥。

　　有以上兩條或兩條以上出現(xiàn)時，可診斷為Wegener肉芽腫，敏感性為88.2%，特異性為92%.

　　鑒別診斷

　　一、結(jié)節(jié)性多動脈炎主要節(jié)段性地累及中小動脈呈炎性及壞死病變，無肉芽腫性損害，侵犯的組織器官多，臨床表現(xiàn)多樣，常有皮下結(jié)節(jié)，高血壓，腹部癥狀，早期出現(xiàn)腎臟損害，而呼吸道常不受累。

　　二、淋巴瘤樣肉芽腫病為系統(tǒng)性血管浸潤性和血管中心性壞死性肉芽腫病，上呼吸道常不受累，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)及腎間質(zhì)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞浸潤，雖有肉芽腫性血管炎表現(xiàn)，但肉芽腫損害常不明顯，血管炎表現(xiàn)為非典型白細(xì)胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。

　　三、中線惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥本病為鼻和面部破壞性病變，病變常限于鼻腔、鼻腭部及喉，以腭部穿孔為主，通常不累及肺臟，病理上以凝固性壞死為主，有多形性細(xì)胞浸潤，亦可見異形淋巴細(xì)胞，不伴有血管炎及肉芽腫變。

　　四、肺出血腎炎綜合征本病以肺出血和腎小球腎炎為特征的Ⅱ行超敏反應(yīng)性疾病，腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測得抗腎小基底膜抗體，并可測得循環(huán)抗GBM抗體，可與韋格內(nèi)肉芽腫鑒別。

　　五、變應(yīng)性肉芽腫病臨床上多有哮喘或過敏史，累及上下呼吸道，如肺內(nèi)浸潤性病變，而腎臟受累相對較少。主要侵犯小動脈，細(xì)小動脈和靜脈，可見壞死性肉芽腫，各種細(xì)胞浸潤，尤以嗜酸性粒細(xì)胞為主等。

　　治療

　　一、藥物治療對輕型或局限型早期病例可單用糖皮質(zhì)激素治療，若療效不佳應(yīng)盡早使用環(huán)磷酰胺。對有腎受累或下呼吸道病變者，開始治療即應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺。

　　1、糖皮質(zhì)激素：潑尼松（龍）每日1~2mg/kg，至少用藥4周，癥狀緩解后逐漸減量維持。對危重癥可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，每日15mg/kg，3~5天。

　　2、環(huán)磷酰胺 （CTX） ：是治療本病首選的免疫抑制劑，常用劑量為每日2mg/kg ，口服或靜脈注射，多數(shù)患者需 CTX 和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，改善器官功能、延長生存期，對慢性活動患者可單用 CTX . 3、甲氨蝶呤 （MTX） ：對CTX不能耐受者可選用 MTX ，每周一次，每次 15~25mg ，維持至病情緩解。對上述治療效果不佳者可試用環(huán)抱素、雷公藤總苷等。

　　二、對癥治療
    1、有繼發(fā)感染者則選用抗生素。有報告用復(fù)方新諾明可降低復(fù)發(fā)率。

　　2、血管炎損害嚴(yán)重者，可加用阿司匹林50mg，每日1次，雙嘧達(dá)莫25mg，每日3次改善微循環(huán)。

　　3、對于已發(fā)生腎功能衰竭者，療效一般不滿意，除應(yīng)用強(qiáng)有力的聯(lián)合治療外，有報告采用血液透析及腎移植而獲得成功者。

　　預(yù)后

　　本病早期診斷，合理治療，使預(yù)后有了明顯改善，80%患者存活時間已超過5年；未經(jīng)治療的患者，90%在兩年內(nèi)死于腎功能衰竭和呼吸衰竭。