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不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★

【考點精講】

1.定義：除穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。

2.誘發(fā)因素：不穩(wěn)定型心絞痛由冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

3.臨床表現(xiàn)：

變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。

4.診斷：根據(jù)心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作及發(fā)作時無心電圖ST段抬高可建立臨床診斷。

發(fā)病后動態(tài)觀察心肌損傷標志物水平變化，標志物水平不升高或僅有輕度升高未達到心肌梗死診斷標準的為不穩(wěn)定心絞痛。

5.鑒別診斷：應(yīng)與穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死鑒別。

6.不穩(wěn)定性心絞痛的危險分層

臨床上常用的NSTE-ACS危險分層方法有：

1.TIMI評分每符合一項下列特點記1分，總分越高風(fēng)險越大。

①年齡≥65歲；②有至少3個冠心病危險因素；③已知冠狀動脈狹窄≥50%；④ECG有ST段變化；⑤24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作至少2次；⑥發(fā)病前服用阿司匹林超過7天；⑦血清心肌損傷標志物水平升高。

2.GRACE評分根據(jù)患者年齡、心率、血壓、腎功能狀況等因素，計算的綜合評分。

3.ESC危險分層

（1）具有以下特點之一者屬于很高危組：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②藥物治療無效的反復(fù)或持續(xù)性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏驟停；④合并心肌梗死的機械并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭；⑥反復(fù)出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化，尤其是間斷出現(xiàn)ST段抬高。

（2）符合以下之一者屬高危組：①肌鈣蛋白動態(tài)變化符合心肌梗死診斷標準；②ST-T動態(tài)變化；③GRACE評分＞140。

【進階攻略】

穩(wěn)定性心絞痛考點少，主要了解其表現(xiàn)、診斷及其與穩(wěn)定性心絞痛的鑒別，多為A1型試題。

【易錯易混淆辨析】

不穩(wěn)定型心絞痛根據(jù)心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作及發(fā)作時無心電圖ST段抬高可建立臨床診斷。

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