2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義：馬蘊(yùn)琦“實(shí)踐綜合-咳嗽/咳痰/咯血”講義
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實(shí)踐綜合
第02講 咳嗽、咳痰、咯血
咳嗽、咳痰
咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼吸運(yùn)動(dòng)，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。
咳痰是借助氣管支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時(shí)的用力呼氣等將呼吸道內(nèi)的痰液排出的過程。
常見病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)
引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。
咳嗽幾乎見于各種呼吸系統(tǒng)疾病。
引起咳嗽的常見刺激類型包括：
①物理性刺激：吸入煙霧或顆粒、氣道內(nèi)的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現(xiàn)。
②炎癥性刺激：包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的滲出物等，常常伴有咳痰。
③心因性刺激：可以引起咳嗽，這時(shí)患者并未接受到外周感受器傳入的具體刺激，咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動(dòng)形成的，人們也可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。
1.呼吸系統(tǒng)疾病
（1）干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。干咳還見于肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎等。
臨床上長期持續(xù)干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾?。喝?a href="http://www.genyda.com/jibing/kesou/" target="_blank" title="咳嗽" class="hotLink">咳嗽變異型哮喘、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等疾病。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的副作用和胃食管反流等。
（2）咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標(biāo)志。
鐵銹色痰
——肺炎鏈球菌肺炎
磚紅色膠胨樣痰
——肺炎克雷伯菌肺炎
臭味的膿性痰
——厭氧菌感染，如吸入性肺膿腫
慢性咳嗽、咳痰
——慢性支氣管炎
持續(xù)咳膿性痰
——支氣管擴(kuò)張
大量白色泡沫樣痰
——細(xì)支氣管肺泡癌
支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層
◆上層為泡沫
◆中層為半透明的黏液
◆下層為壞死性物質(zhì)
2.心血管系統(tǒng)疾病
大量粉紅色泡沫樣痰
——急性左心衰竭
慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發(fā)生機(jī)制為肺淤血和肺水腫。
肺栓塞時(shí)肺泡內(nèi)滲出增多可出現(xiàn)咳嗽，但不是肺栓塞的主要表現(xiàn)。
診斷思路
1.病史采集
（1）現(xiàn)病史
1）針對咳嗽、咳痰問診
①咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)時(shí)間：急性咳嗽為時(shí)間＜3周，亞急性咳嗽3——8周，慢性咳嗽＞8周。
②咳嗽的特點(diǎn)。
③干咳還是濕性咳嗽，如果有咳痰，需了解痰的性狀。
④一天之中咳嗽發(fā)生的時(shí)間。
⑤咳嗽的發(fā)作誘因。
2）相關(guān)鑒別問診
①伴發(fā)熱：急性支氣管或肺部感染；
②伴雙肺哮鳴音：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。?/p>
③伴某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音：氣道狹窄，如氣道內(nèi)腫物；
④伴杵狀指：常見于慢性化膿性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；
⑤伴咽喉部癢、不適、異物感，或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等常見于上氣道咳嗽綜合征。
3）診療經(jīng)過問診
①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？
②治療和用藥情況，療效如何？
4）患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。
（2）相關(guān)既往及其他病史問診
1）既往史：有無慢性支氣管炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、消化系統(tǒng)疾病史；如有高血壓、心臟病應(yīng)詢問有無ACEI類藥物或β——受體拮抗劑的使用情況。有無慢性咽炎、鼻炎（尤其是過敏性鼻炎）、鼻竇炎病史。
2）個(gè)人史和家族史。
2.體格檢查
3.輔助檢查
（1）胸部X線片檢查
（2）病原學(xué)檢查
（3）肺功能、鼻竇影像學(xué)檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測等。
咯血
咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出?？┭蠖鄶?shù)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。
小量咯血：24小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi)
中等量咯血：100——500ml
大咯血：500ml以上（或一次咯血超過300ml）
病變的嚴(yán)重程度與咯血量并不完全一致
嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)
常見病因、發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)
炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細(xì)血管，使得黏膜下血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎、支氣管肺癌；
病變引起小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核。
左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細(xì)血管靜水壓顯著升高，引起嚴(yán)重的肺泡出血，如急性左心衰竭。
1.呼吸系統(tǒng)疾病
（1）支氣管病變：炎癥占咯血病因的80%——90%，急性或慢性支氣管炎是咯血的常見原因。其他病因包括支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等。
（2）肺部病變：各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。肺結(jié)核約占咯血原因的20%。胸部創(chuàng)傷、肺血管病變可以引起咯血。
2.心血管疾病 二尖瓣狹窄是引起大咯血的主要原因之一。
3.血液系統(tǒng)疾病
4.鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱是引起咯血的重要的傳染病。
診斷思路
1.病史采集
（1）現(xiàn)病史
1）針對咯血的問診：主要詢問咯血量和性狀。
◆慢性支氣管炎以咳嗽或咳痰為主要表現(xiàn)，咯血量少，一般為痰中帶血。
◆肺癌所致的咯血多為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。
◆急性左心衰竭咯血特點(diǎn)為粉紅色泡沫樣痰，量較多。
◆大咯血常見于支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、二尖瓣狹窄。
2）相關(guān)鑒別問診
①伴大量膿性痰：支氣管擴(kuò)張和肺膿腫；
②伴發(fā)熱：肺部感染性疾病，肺結(jié)核患者可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀；
③伴胸痛：肺梗死；
④伴呼吸困難：肺栓塞、大面積肺實(shí)質(zhì)病變、充血性心力衰竭等；
⑤大咯血伴嚴(yán)重呼吸困難：急性左心衰竭；
⑥伴杵狀指：支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫和支氣管肺癌。
3）診療經(jīng)過問診
①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？
②治療和用藥情況，療效如何？
4）患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。
（2）相關(guān)既往及其他病史問診
1）既往史：有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史（慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等）有無心臟病和出血性疾病史；有無外傷史；幼年有無麻疹肺炎和百日咳病史；有無潰瘍病、肝硬化等消化系統(tǒng)疾病史；有無腎臟病史。
2）個(gè)人史和家族史：有無吸煙史，吸煙量多少；是否到過疫區(qū)。
2.體格檢查
（1）首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。
（2）皮膚黏膜有無出血、發(fā)紺。有無下肢水腫。有無杵狀指。
3.輔助檢查
（1）檢查血小板計(jì)數(shù)和凝血功能。
（2）胸部X線片對于明確咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用。對于胸部X線片無法發(fā)現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張，高分辨CT（HRCT）是有效的診斷手段。疑診肺栓塞時(shí)可行CT肺動(dòng)脈造影。
（3）對于小量到中等量咯血，支氣管鏡檢查是確定咯血部位和病因的主要手段。
咯血的診斷流程
相關(guān)疾病
包括支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、鉤端螺旋體病。
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